ANMELDEFORMULAR
AMBULANTE PSYCHIATRISCHE PFLEGE

Name	Vorname
Strasse	PLZ, Ort
Telefon	Mail
Natel	Geburtsdatum
Krankenkasse	AHV-Nr.
Besteht AHV?	Besteht IV?	Besteht EL?	Besteht Hilflosenentschädigung?
☐ Ja ☐ Nein	☐ Ja wie hoch? % ☐ Nein	☐ Ja ☐ Nein	☐ Ja ☐ Nein
Psychiater/in	Falls vorhanden: ZSR-Nr. und EAN-Nr. oder GLN-Nr.
Psycholog/in
Hausarzt/Hausärztin	Falls vorhanden: ZSR-Nr. und EAN-Nr. oder GLN-Nr.
Anmeldung durch
Institution	Funktion
Name	Vorname
Strasse	PLZ, Ort
Mail	Telefon Geschäft
Aktuelle Situation / Indikation für psychiatrische Pflege
Bekannte Diagnosen
Psychiatrisch: Somatisch:

Wohnverhältnisse Sind die Schriften am Wohnort hinterlegt? Wie sind die Wohnverhältnisse? Alleine, in einer Partnerschaft, mit Kindern, begleites Wohnen…
Schriften sind hinterlegt in:
Arbeit/Tagesstruktur Vorhanden? Wo? Wann? Was?
Soziale Kontakte Sind soziale Kontakte vorhanden? Familie, Eltern, Freunde oder Nachbarn?
Finanzielle Situation Arbeit, KTG, IV, SD, AHV, andere involvierte Dienste wie Pro Infirmis oder Pro Senectute? Besteht eine Beistandschaft?
☐ AHV	☐ IV	☐ KTG	☐ SD	☐ andere involvierte Dienste:
Aktuelle Medikation (Änderungen bitte immer schriftlich an spitex-dienstegrenchen@spitex-hin.ch oder Fax 032 652 45 48). ☐ Medikamentenkarte im Anhang (Tabelle nicht ausfüllen, wenn Medikamentenkarte vorhanden ist)
Medikament	Indikation	Mo	Mi	Ab	Na
Die Klientin, der Klient ist über die Anmeldung informiert und einverstanden.
Ort, Datum ,	Unterschrift Anmelder/in